장애인활동지원사 지원서
성 명					생년월일					성별
주 소	(☎ )
E-MAIL	@				휴대전화
활동지원사 교육이수일	년 월				현장실습		□ 진행 □ 미진행
소지자격증
기타 경력
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간대에 빗금 표시해 주시기 바랍니다.
	구 분	월	화	수		목		금	토		일
	0-2시
	2-4시
	4-6시
	6-8시
	8-10시
	10-12시
	12-14시
	14-16시
	16-18시
	18-20시
	20-22시
	22-24시
상기와 같이 활동지원사로 신청합니다.
(필수) 본인은 장애인활동지원사 활동을 위하여 아래의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. □ 성명, 생년월일, 주소(상세주소 생략), 전화번호, 전자메일 주소, 활동지원사 교육이수증, 자격증, 활동가능시간 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
20 . . . 성명: (서명 또는 인) 강원특별자치도장애인종합복지관장 귀하