【 금융정보등(금융.신용.보험정보)제공동의서】안내문

안녕하십니까 ?

속초시청 주민생활지원실 통합조사팀입니다.

1. 귀 가정의 무궁한 발전과 건강을 기원합니다.

2. 귀하의 부(홍길동)께서 생활이 어려워 국민기초생활보장 수급권자를 지원 신청한         바, 국민기초생활보장법 제21조의 규정에 의하여 금융정보 등(금융․신용․보험정           보)제공동의서를 작성하시어 2011.12.26일까지 속초시청 주민생활지원실로 제출하여      주시기 바랍니다.

3. 만약 동의서 제출을 거부․기피할 경우 국민기초생활보장법 제22조 8항의 규정에 따라     수급권자의 급여신청이 각하될 수 있음을 알리오며, 귀하께서 제출하신 금융정보 제공     동의서는 수급자 선정을 위한 금융재산조사 목적외에 다른 용도로 사용되지 않음을      통지합니다.

4. 해당문서 수령 즉시 033-639-2343, 2179(속초시청 주민생활지원실)으로 연락을 부탁     드리며 제출서류에 연락처를 꼭 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 부양을 할 수 없는 사유가 있을시 내용을 자세히 기재하여 주시고 기타 필요한

서류가 있으면 송부하여 주시기 바랍니다.

(보낼곳)

우편번호 217-701

강원도 속초시 중앙로 461(중앙동 469-6) 속초시청 주민생활지원실 통합조사팀

[별지 제6호서식]	(앞쪽)

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 수급권자로 구성된 가구의 세대주 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소
세대주

2. 금융정보등 제공 동의자(수급권자 또는 부양의무자)

관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함* (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함** (서명 또는 인)
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* 수급자 선정을 위한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 수급권자 및 부양의무자의 금융정보등을 보건복지가족부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

** 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 아니하는 경우 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭: 뒤쪽 참조

4. 정보제공 목적: 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 선정을 위한 금융재산조사

5. 동의서의 유효기간: 급여신청일부터 6개월

년     월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

부양의무자 소 득 신 고 서
수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점․행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
월 소득		일 당 제	1일임금 : 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제	월 평균 총급여 : 원
		자 영 업	월 평균 총소득 : 원
		기 타	월 평균 총소득 : 원
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 2011년 월 일 신고자 : (인) 시장․군수․구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금‧구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.