- 임산부와 어르신들의 심신안정 및 건강증진을 위한 -

2019년 힐링 숲 체험 교실 신청서

신청인

성  명

연락처

주  소

프로그램 신청

□임산부 힐링숲 체험 부부교실

(임신기간 :      )

□어르신 힐링숲 체험 교실

(생년월일 :      )

위와 같이 임산부와 어르신들의 심신안정 및 건강증진을 위한 2019년 힐링   숲 체험 교실 참여를 신청합니다.

년      월      일

신청인 :              (서명 또는 인)

속초시장 귀하

본인은 2019년 힐링숲 체험 교실(임산부 부부 ․ 어르신) 신청을 위한 신청서 작성에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

신청인 :            (서명 또는 인)

□ 개인정보 수집‧이용 동의서

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소	신청서 작성	개인정보 수집일로부터 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

신청인 제출서류

유의사항

1. 신청서 1부

2. 임산부 산모수첩(해당 대상자에 한해 확인용)

1. 숲길체험임을 고려하여 가벼운 산책정도의 강도가

어려우신 분은 신청 불가함.