자동심장충격기 자율점검표 [1]
장비정보		제조사 : 제품명 또는 모델명 : 제조번호 : 제조 연월일 :
장비유지기간		장비구매일자 : 년 월 일 본체유효사용가능기한 : 년 월 일 교체예정일자 : 년 월 일
설치위치
연번	점검항목			점검결과
				이상있음	이상없음
1	본체 작동 상태 확인
	① 본체 작동 상태 확인(전원 표시 상태등 점멸)
	② 환자 부착용 패드 유무
	⦁패드 교체 예정일자 : 년 월 일
	③ 건전지 충전 상태
	⦁건전지 교체 예정일자 : 년 월 일
2	보관함 상태
	① 도난경보장치 작동 여부
	② 보관함 각종 안내문구상태
	③ 비상연락망 표시 여부
	④ 심폐소생술 방법 안내책자 여부
	⑤ 환자부착용 패드 및 건전지 유효기간 표시 여부
3	자동심장충격기 위치안내 표시
	① 기관(건물) 입구 안내 표지
	② 기관내 설치 위치 및 방향 표지
4	관리서류 작성 및 비치 여부
5	관리자 변경사항			있음	없음
	① 관리자 이름 : 관리자 전화번호(비상연락처) :
6	장비 사용 가능 시간
	① 24시간 이용 가능		② 24시간 사용 불가
점검일 : 년 월 일 점검자 : (서명)

※ 통합응급의료정보 인트라넷 또는 응급의료정보제공 앱(E-gen) 활용 점검 시

제출 불필요 (점검표는 서면 점검 시 활용하는 서식)

자동심장충격기 자율점검표 (2)
기 관 명
자동심장충격기 사용 건수 (최근 1년간)
자동심장충격기 관리책임자	지정여부	1. 지정 ( ) 2. 미지정 ( )
	성명
	심폐소생술 등 교육 이수	1. 자동심장충격기 관리책임자 교육( ) 2. 구조 및 응급처치 교육 ( ) - 법정 의무 교육
		1. 1년 이내 이수 ( ) 2. 2년 이내 이수 ( ) 3. 3년 이내 이수 ( ) 4. 4년 이내 이수 ( ) 5. 5년 이내 이수 ( ) 6. 5년 이상 ( )
		* 심폐소생술 등 교육 계획(3번부터 작성) - 관리책임자에 대한 재교육 시기 및 계획을 상세히 기입할 것
통합응급의료정보 인트라넷 점검여부	1. 월 1회 점검 ( ) 2. 미점검 ( )
	2023년 11월 점검일자 ( )
현장점검 가능 여부 (선박만 작성)	1. 가 능 (현장점검 요청 일자 : ) 2. 불가능 (사 유 : ) ※ 요청일자를 반영하여 현장점검 일자 결정 예정이며, 현장점검에 적극 협조하여 주시기 바랍니다.
점검일 : 년 월 일 점검자 : (서명)