<붙임 4> 개인정보제공동의서

개인정보 제공동의서

(재)속초문화재단은 개인정보보호법에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

제공받는 기관	속초문화재단
이용 목적	‘문화예술작품 수집 「속초아트컬렉션」’사업 관련
제공 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
개인정보 보유 및 이용기간	수집하는 개인정보는 사업의 원활한 업무처리를 위한 목적으로만 사용되며, 이용목적 달성 시 즉시 파기됨
고유식별 및 민감정보 처리	□동의 □동의하지 않음
개인정보 제공동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 본인확인 및 심사에 어려움이 있을 수 있습니다.

본인은 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며

개인정보(고유식별정보 포함) 수집ㆍ이용에 동의합니다.

□ 동의 □ 비동의

2020년     월     일

성명           (서명 또는 인)