사회복지관 수탁운영 신청서

법 인 명		대 표 자
소 재 지		전화번호
법 인 설립일자
주 요 사업내용
법인자산	(동산 : 천원) (부동산 : 천원)
부 채	천원
부 채 법인현황	별 첨
속초시에서 공고한 속초종합사회복지관을 수탁 운영하고자 관련서류를 첨부하여 신청합니다. 2007. . . 신청인(법인대표) : (인) 첨부 : 1. 법인현황 1부. 2. 법인의 등기부등본 1부. 3. 법인의 정관 1부. 4. 법인의 인감증명서 1부. 5. 법인의 전년도 결산서 1부. 6. 사업계획서 1부. 7. 세입․세출예산서 1부. 8. 재산의 평가조서 및 재산 수익조서 1부. 9. 기타 증빙서류(시설장 자격 증빙서류, 재산관련 증빙서류, 법인 설립허가증․사업자 등록증 사본, 사회복지시설 운영실적, 지역사회 지원실적 등) 각 1부. 속 초 시 장 귀 하

수탁운영신청 법인현황

Ⅰ. 일반현황

1. 법 인 명 :

2. 주사무소 :

3. 설립근거 및 목적(정관내용)

4. 대표자 및 시설장 인적사항

○ 대 표 자

성 명 (한자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

○ 시 설 장

성 명 (한자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

※ 첨부서류 : 이력서, 최종학력증명서, 소지자격증사본(사회복지사 2급이상),

경력증명서, 대표자 및 시설장 경력관련 증빙서류 일체, 인감증명서

5. 임원현황 :      명(대표이사   명, 이사   명, 감사   명)

직 위	성 명	주민등록번호	직 업	취임일자	연 락 처
예) 대표이사
이 사
감 사

6. 설립일자 및 연혁(많을 경우 별지 작성)

년 월 일	내 용

7. 법인의 주요사업내용

○

○

○

8. 법인의 조직 및 인원

○ 조 직 도

○ 직원현황

계

Ⅱ. 법인의 운영실적

1. 신청법인의 도덕적․법적 건전성(수상, 우수인증, 우수사례 등)

(2004. 1. 1 ~ 2007. 9. 30)

연 월 일	내 용	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고

2. 지도감독결과 지적사항

(2004. 1. 1 ~ 2007. 9. 30)

연 월 일	종 류	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고

3. 기타사항

Ⅲ. 사회복지시설 운영실적

1. 운영실적

(2004. 1. 1 ~ 2007. 9. 30)

연번	시 설 명	소 재 지	사 업 내 용	종사원수	개설일자	비고

2. 우수사항(수상 등)

(2004. 1. 1 ~ 2007. 9. 30)

연 월 일	내 용	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고

3. 지도감독결과 지적사항

(2004. 1. 1 ~ 2007. 9. 30)

연 월 일	내 용	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고

4. 기타사항

Ⅳ. 사회봉사 활동실적

(2004. 1. 1 ~ 2007. 9. 30)

연 월 일	내 용	시행기관	증빙자료 페이지수	비 고

Ⅴ. 재정능력

1. 법인재산 현황

가. 총    괄

(단위 : 천원)

구 분	합 계 (A+B+C)	순 자 산			부채(C)	비 고
		계	부동산(A)	동산(B)
합 계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통재산)

나. 재산 성질별 현황

1) 목적사업용 기본재산

○ 토    지

연번	소 재 지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가 /㎡	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비 고 (용 도)
계

※ 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 공시지가확인원 첨부

○ 건    물

연번	소 재 지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	지방세과표	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비 고 (용 도)
계

※ 비고란에는 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 공시지가확인원 첨부

2) 수익용 기본재산 : 임대계약서 사본 등 관련 증빙서류 첨부

○ 토    지

연번	소 재 지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가 /㎡	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비 고 (용 도)
계

○ 건    물

연번	소 재 지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	총가액 (천원)	연간수입 (천원)	증빙자료 페이지수	비 고 (용 도)
계

※ 기타 연간 수익사업 수입원을 구체적으로 기재(이자수입, 채권수입 등)

3) 동산 : 예금잔액증명서, 유가증권 잔고 등 공공증서로 첨부

동 산 형 태	금 액(천원)	증빙자료 페이지수	비 고
계

4) 부채현황 : 증빙서류 첨부

다. 기타재산(보통재산)

○

○

○

2. 최근 3년간(’04~’06) 법인 연간수입액 :          천원

수 입 내 역	금 액	비 고
계
수 익 사 업		판매, 관리, 생산 등
재 산 사 업		임대료 등
회 비		인적구성 단체 등의 수입
성과후원금		종교단체 등
해외보조금		사회단체사업 등
기 타

3. 최근 3년간 대차대조표 및 손익계산서(수지결산서) : 별도 첨부

시설장 근무경력 현황

구 분	근무시설명	근무기간	근무경력	연 락 처	증빙자료 페이지수
	계		년 월
사회복지관 (가형)	소 계
사회복지관 (나형)	소 계
사회복지관 (다형)	소 계
장애인복지시설	소 계
노인복지시설	소 계
아동복지시설	소 계
모부자복지시설	소 계
기타복지시설	소 계

시설장 자격증 취득 현황

취득일자	자격증 종류	시행기관	증빙자료페이지수	비고

사  업  계  획  서

Ⅰ. 사 업 명 :

Ⅱ. 사업목표 및 운영방침

○

○

Ⅲ. 조직 및 인원 구성계획

○ 조 직 도

○ 직원확보계획

직종별	계	관장	부장	사 회 복지사	사무원 (복지사)	영양사 취사원	기 타
인원수							▪계약직 : ▪시간강사 :

Ⅳ. 사업운영계획

□ 사회복지관

※ 사업내용, 운영방법, 운영 프로그램 등 작성

(사업계획 요약서 별도 작성 첨부)

□ 재가복지봉사센터

※ 사업내용, 운영방법, 운영 프로그램 등 작성

(사업계획 요약서 별도 작성 첨부)

Ⅴ. 세입․세출예산서 : 별도작성

1. 세입․세출예산서(총괄)

2. 세입․세출예산서(사회복지관)

3. 세입․세출예산서(재가복지봉사센터)

Ⅵ. 자부담 확보계획

총 예산액	자 부 담 액					자부담 비 율 (%)	자부담액 확 보 방 법	비 고
	계	법인 전입금	사업수입	후원금	잡수입
							※자부담액 예산과목별로 작성

(단위 : 천원)

Ⅶ. 기타사항

1. 최근 3년간 지역사회 지원실적