[별첨 2]

조양동 지역사회보장협의체 위원 신청서

성명			생년월일			성별
주소	자 택					연락처 (핸드폰)
	사무실
직업:			영업자	(상호) (업종)
학력 및 주요 경력
연월일		내용					비고
각종 수상 내역
훈격기관		수상 부문			수상 일자		비고

1. 위의 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 착오 기재, 허위 기재, 누락 기재 등으로 인한 불이익은

본인의 책임으로 이의를 제기하지 않으며, 신청서는 돌려받지 않겠습니다.

2. 사실 관계를 확인하기 위하여 관련 기관에서 정보를 제공하고 제공 받는 것에 동의합니다.

조양동 지역사회보장협의체 위원이 되고자 위와 같이 신청합니다.

2018년   월    일

신청인                   서명 또는 날인

조양동장 귀하