[별첨 3]

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 수집․ 이용 목적

- 조양동 지역사회보장협의체 위원 신청 및 위원이 되는 경우       인적사항 확인

- 위원의 자격 여부 확인

2. 수집하는 개인정보 항목

- 주소, 이름, 연락처, 직업, 생년월일

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 신청일부터 위원의 임기 만료일까지

4. 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으며, 거부

하는 경우 조양동 지역사회보장협의체 위원 신청 및 위원 선정이   취소될 수 있습니다.

신청인은 조양동 지역사회보장협의체 위원 신청 및 위원이 되고자

위와 같이 본인의 정보를 제공하고 활용하는데 동의합니다.

위 정보 제공 및 활용 동의자:           서명 또는 날인