속초둥이 탄생 축하메시지 게재 신청서

신청인

성  명

출생아와의

관계

주  소

연락처

출생아

성  명

생년월일

성  별

□ 여      □ 남

엄마이름

아빠이름

아이에게

전하는 글

(20자 이내)

위와 같이 속초시 시정소식지 ‘속초홀릭’에 출생아의 탄생 축하메시지 게재를 신청합니다.

년     월     일

신청인 :             (서명 또는 인)

속초시장 귀하

본인은 아기 사진 및 이름, 축하메시지(덕담 등) 등을 속초시 시정소식지에 싣는 것에 대해 동의하십니까?    □ 동의함     □ 동의하지 않음

신청인 :            (서명 또는 인)

□ 개인정보 수집‧이용 동의서

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 주소	속초시 시정소식지 게재	개인정보 수집일로부터 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

신청인 제출서류

1. 속초둥이 탄생 축하메시지 게재 신청서 1부

2. 출생아 사진 1매

※이메일 신청 시 파일명은 신청인 이름으로 기재하고, 신청서(자필서명포함)와 함께 제출