[붙임 2]

지역사회보장협의체 위원 신청서												사진 (3×4cm)
성 명		한 글 :						성 별			남 ㆍ 여
		한 자 :						생년월일			(만 세)
주소	자택	우편번호( - ) 강원도 속초시
	사무실	우편번호( - ) 강원도
직 업		직업명 : (직급, 근무처, 업무내용 등 구체적으로)								최종학력
		영업장ㆍ근무지 (자영업의 경우)								전화번호 ☏	자 택 : (사무실) : 휴대폰 : E-mail :
		속초시 내				노학동 내	기 타
학력 및 주요경력
년ㆍ월ㆍ일					내 용							비고
경 력
단체명(직위)				경력기간								비고
				~ ( 년 월)
				~ ( 년 월)
각종 수상내역
훈격(기관명)			수상부문						수상일자			비 고

1. 위 사항은 사실과 다름이 없으며 기재착오, 허위기재 또는 누락 등으로 인한 불이익은

신청자 본인의 책임으로 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사실관계를 확인하기 위하여 관계기관으로부터 관련정보를 제공받는 것에 동의합니다.

이에, 노학동 지역사회보장협의체 위원에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2022년     월     일

신청인                  (인)

노학동장 귀하