신 원 진 술 서(B)

※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

연번 :

성   명

□ 개명여부

주민등록번호

□ 변경여부

주   소

연 락 처

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< 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 >

군사안보지원사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 군사안보지원사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를   실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법   제15조, 제23조의  규정에 따라 군사안보지원사령부에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 :  신원진술서, 가족관계서류, 기본증명서

ㆍ관계기관 제공항목 : 개인 병적ㆍ경력ㆍ교육ㆍ평가 사항 등(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

※ 본인은 군사안보지원사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는 것에 동의합니다.

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 직접 수집항목 : 주민등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 : 개인 신용 정보

ㆍ관계기관 제공항목 : 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용(경찰 및 각 군), 범죄사실(검찰청),

공개자료ㆍ주변 의견 조회(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

※ 본인은 군사안보지원사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 제공항목 : 보안업무규정 시행규칙 제58조 신원조사 사항에 기재된 개인정보

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일

하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에

따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

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