-  조양동 폐기물처리시설 주민협의체 -

위원 후보자 지원 신청서

성 명	한 글 :				성 별		남 ․ 여
	한 자 :				생년월일		(만 세)
주 소	우편번호( - ) 속초시						거주기간
							. . ~ 현재( 년 월)
직 업	직업명 : (직급, 근무처, 업무내용 등 구체적으로)					최종학력
	영업장․근무지 (자영업의 경우)					전화번호 ☏	자 택 : (사무실) : 휴대폰 : E-mail :
	統 관내		洞 관내	기타
주요이력
년․월․일		내 용						비고

1. 위 사항은 사실과 다름이 없으며 기재착오, 허위기재 또는 누락 등으로 인한 불이익은

응시자 본인의 책임으로 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사실관계를 확인하기 위하여 관계기관으로부터 관련정보를 제공받는 것에 동의합니다.

이에 조양동 폐기물처리시설 주민협의체 위원 후보자를 지원하고자

신청서를 제출합니다.

2015년     7월     일

제출인                  (인)

조양동장 귀하