[서식 1-1] 주민자치회 위원 신청서(공개추첨용)

조양동 주민자치회 위원 신청서

개인/단체 구 분	□ 개인부문		거주주민/ 생활주민 구분		□ 거주주민 (우리동에 살고 있어요) □ 생활주민 (우리동에서 활동, 일하고 있어요)
	□ 단체부문 ( 단체명 ) ※ 단체부문 추천서 함께 제출
이 름			연락처
생년월일	(남, 여)		이메일
주 소
3년 이내 주요경력 (마을활동 및 자원봉사 등)	1. 주민자치위원회	2. 직능(사회)단체		3. 주민자치센터 프로그램 수강		4. 그 외 단체 및 주민모임 /기타
	□	□ (단체명 : )		□		□ (단체명 : )
	5. 주요 자원봉사 활동내역
	가. 나. 다.
신청사유 (지원동기, 관심분야)	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요.
※ 주민자치관련 기본교육과정을 최소 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다.

‣ 조양동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 함께 제출

‣ 생활주민인 경우 재직증명서 또는 사업자등록증 사본 함께 제출

작성한 내용은 사실과 다름없으며 조양동 주민자치회 위원으로 신청합니다.

2022년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

속 초 시 장  귀하

[서식 1-2] 주민자치회 위원 단체부문 추천서(공개추첨용)

조양동 주민자치회 위원 단체 추천서
단 체	단체명			대표성명
	주요활동
추천 대상자	이 름		연락처
	소 속		생년월일		(남, 여)
	직 위		이메일
추 천 사 유
- 단체활동과 주민자치회 활동의 융합방향 - 위 내용과 관련하여 단체가 추천인을 추천한 이유

주민자치회 단체부분 위원 추천 시 확인사항
1. 속초시주민자치회 시범실시에 대한 취지와 목적을 이해함	확인함 □
2. 추천대상자 선정시 단체회원과 정보를 충분히 공유하고 합의절차를 거쳤음	확인함 □
3. 실질적 주민자치를 위한 주민자치회와 단체의 융합방향을 검토함	확인함 □

‣ 주민자치관련 기본교육과정을 최소 6시간 이상 이수해야만 주민자치회 위원으로 선정됩니다.

작성한 내용은 사실과 다름없으며 조양동 주민자치회 위원으로 추천합니다.

2022년      월       일

추천단체 :              (관인)

속 초 시 장  귀하

[서식 1-3] 개인정보처리 동의서

조양동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

조양동 주민자치회 위원 및 분과위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

조양동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 경력	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	속초시, 조양동
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	속초시 주민자치회 시범사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 조양동 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 3년 간 마을자치활동 경험
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만 3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2022년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)