[별지 제31호 서식]

(2005년도) 폐기물 수집ㆍ운반 실적보고서 ( 수집 ․ 운반업자용 ) 년 월 일 문서번호 : 발 신 : (업소명) 수 신 : 속초시장 (대표자) (인) (작성자 : 직위 성명 ) (전 화 : )
①상호(명칭) :				②성명(대표자) :				③업종: 폐기물수집ㆍ운반업
④허가번호 : 제 호				⑤소재지(사무실) :
⑥영업대상 폐기물 :
⑦ 시설 및 장비 명세	시설․장비명			규격(능력)		소 재 지				비 고
⑧ 폐기물 수집․운반내역
㉠ 폐기물 종류	㉡ 상태	위 탁 내 역			㉥ 수집․운반내역(톤/연)							㉦ 보관 (톤)
		㉢ 업소명	㉣ 소재지	㉤ 위탁량 (톤/연)	소 계	재활 용자	중간처리업소	최종처리업소	공공처리시설		해양 투기자
총 계