신고번호			기 타 수 질 오 염 원 관 리 카 드															신 고 일 자	년 월 일
제 호
신고인	상호(사업장명칭)																	기타수질오염원시설 배치도
	성 명(대표자)										주민등록번호
	주 소					(전화 : )
사 업 장 소 재 지						(전화 : )
업 종												면허(승인)기관
양식 어장		면허(신고)면적		시설면적				수중용적		면허기간			양식어종			일일먹이량 및 횟수
										부터 까지
골프장		부지면적			시설면적				조정지용량(㎡)					사업승인일자			등 록 일 자
		㎡			㎡				㎡( 개소)
기타 시설		시 설 명					시설규모(수)				폐수발생량				오염물질발생량			수질오염 저감시설 및 저감방법
							㎡								kg/ 월

사용원료․사료․약품․농약 또는 기타 오염원인물질 사용량(연간)				관리 및 처분내용
품 명	사 용 량(kg)	품 명	사 용 량(kg)
발생되는 오염물질의 양