기타수질오염원사업장 지도․점검표

(시설명 :                 )

1. 사업장 명 :                 (전화:              )  2. 대표자 :

3. 소재지 :                         (주민등록번호:                           )

4. 지역구분 :                                        5. 업  종 :

6. 점검결과

주 요 점 검 사 항	점 검 결 과
기타수질오염원설치 신고여부
시설설치 또는 조치사항 이행여부
공동처리시설 유입처리여부
기타수질오염원 발생오염물질 수질오염방지시설 유입처리여부
행정처분 이행상태
점검자 의견 및 기타 참고사항
년 월 일 점검자 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 점검표 사본 수령자 직책 : 성명 : (인)(우편발송일 : )