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20 년도 자율점검 결과 보고서
보고인	① 상 호(사업장명칭)			종 별	대기 종
					수질 종
	② 성 명(대 표 자)		(서명 또는 인)
	③ 사업장 소재지		(TEL: ) (FAX: )
④자율점검 지정분야
⑤자율점검 일 자
⑥자율점검 결과․조치
⑦시설변경 등 특기사항
년도 자율점검결과를 보고합니다. 년 월 일 대표이사 (인)
※ 첨부서류 1. 대기, 수질 오염물질 자가측정 결과 기록부 1 부 2. 대기, 수질 등 분야별 지도․점검표 1 부

《작 성 요 령》

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①②③ 자율점검업소 지정서 상의 상호, 대표자의 성명, 사업장의 소재지를

기재

④ 자율점검업소 지정분야에 대하여는 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취,

비산먼지, VOC 물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 자율점검을 실시한 일자를 기재

⑥ 자율점검결과 위반사항이 없는 경우에는 위반사항 없음을, 위반사항이

있는 경우에는 위반내용과 조치사항을 구체적으로 기재(대기, 수질

배출허용기준 초과여부 포함)

⑦ 배출시설 및 방지시설의 변경, 사업장의 소재지․대표자 변경 등 주요

변경사항, 환경민원 또는 오염사고 발생내역, 보관․취급되는 폐기물,

유독물 등 오염물질의 큰 변동사항 등 특기사항을 기재

※ 서식 중에서 기재할 란이 부족한 경우에는 별지로 작성