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공공근로사업신청서

(속초시 선발사업)

	․신청서의 각 란은 본인의 적성과 희망에 알맞는 사업에 배치할 수 있는 기준이 되므로 빈란 없이 자세히 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호	(자 택) (핸드폰)
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2. 3.	외국어1 외국어2	( ) 상, 중, 하 ( ) 상, 중, 하
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업 기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기사타항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망사업	지 자 체 사 업(해당란에 ○표)
① 전산화사업 ( ) ② 일반노무사업 ( ) ③ 환경정화사업 ( )
희망취업조건	※ 취업희망직종	최저희망임금	경력사항기재(본인특기등)
기타사항기술 (본인기재)
공공근로사업 참여여부	① 3회참여 ② 2회참여 ③ 1회참여 ④ 전(前)단계참여 ⑤ 없음
본 신청서 및 관련증빙서로 제공되는 본인의 개인정보에 대해서는 공공기관 개인정보보호에 관한 법률에 의거 이용 또는 열람하는 것에 동의합니다 신청인 (인)

※ 희망취업직종은 취업알선에 참고코자 합니다.

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신 청 자 확 인

※ 본란은 본인작성란을 제외하고 담당공무원이 작성하니, 신청자는

작성하지 마십시오.

구 분			본인작성			담당자공무원확인
1세대 2인이상 신청자			해 당, 해당없음			해 당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해 당, 해당없음			해 당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급자			해 당, 해당없음			해 당, 해당없음
정기적 소득있는 자 또는 그 배우자			해 당, 해당없음			해 당, 해당없음
0.1ha초과농지 경작자 또는 그 배우자			해 당, 해당없음			해 당, 해당없음
장애인(장애인 수첩 소지자) ※ 장애등급 표기			해 당, 해당없음			해 당, 해당없음
재 산 사 항 (본세액기준작성)	구 분	재 산 세		종합토지세	면허세 물건표시 (자동차제외)
	본 인
	배우자
	※차량소유여부 차량번호 : 없음, 1500cc미만, 1500cc이상
담당자 의견 (가사상황, 예외적참여대상자등기타)						담당자 확인 성 명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

200  .     .      .

동 장  (직인)

◈ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을 위하여만 사용하여야 함.