제15회 차세대 이북도민 청소년

통일 글짓기ㆍ그림그리기 대회 참가신청서

참가부문	□ 글짓기 □ 그림그리기	접수번호 :
성 명	(남, 여)	생년월일
이북도민	□원적 : 도 시·군 □성명 :			이북도민과 참가학생의 관 계
주 소
연 락 처 * 정확히 기재	□휴대전화 : □전자우편 :
소 속	학교 학년 반 ※ 예시 : 경기도 의정부시 한마음초등학교 3학년 4반
보 호 자	□성명 :		□휴대전화 :
특기사항 (입상경력 등)
관련서류	이북도민(북한이탈주민) 손ㆍ자녀임을 확인할 수 있는 제적등본, 도민회ㆍ청년회 확인서, 북한이탈주민확인서 등 □ 첨 부 : 신청인 서명만 하여 제출 □ 미첨부 : 신청인 서명과 중앙도민회장 또는 청년연합회장 확인ㆍ날인하여 제출

위 내용은 사실과 다름이 없으며,「제15회 차세대 이북도민 청소년 통일 글짓기ㆍ그림 그리기 대회」참가를 신청합니다.

2022년     월     일

신 청 인                   (서명)

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참가하는 위 학생은 우리 도민 3ㆍ4세대임을 확인합니다.

◯◯◯◯ 도민회장	(직인)		이북도민청년연합회장	(직인)

이북5도위원회위원장 귀하