[붙임 1]

환경개선부담금 시설물 조사원 신청서

성 명			주민등록 번 호					사 진
주 소			연락처 (전화/휴대폰)
학 력		부터		까지		학교명	전공학과
환경개선부담금 시설물조사 및 타 조사사업 참여현황		□ 참여 □ 미참여 ※ 근무경력이 있는 경우 반드시 근무기간 작성
		○ 근무기간 - - - -
가 족 수		(세대주 여부 : )
주거상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
본 신청서 및 관련증빙서로 제공되는 본인의 개인정보를 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 의거 이용 또는 열람하는 것에 동의합니다. 2013년 월 일 신청인(동의자) (인)