[별지1-2] 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 귀하의 개인정보는 청년몰 조성사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(소상공인시장진흥공단,  중소벤처기업부, 스타트업지원단)에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다.

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 직장명, 부서, 직위, 학력사항, 경력사항, 수상이력, 자격 및 면허

￭ 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 청년몰 조성사업의 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.

본인은 귀사에 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명 :                    (서명/인)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 개인정보를 제공받는 자

‐ 연계기관 : 청년몰조성사업단, 소상공인시장진흥공단, 중소벤처기업부, 스타트업지원단

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 정부와 지자체 중소기업(소상공인) 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원 사업

통합관리시스템”에서 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 직장명, 부서, 직위, 학력사항, 경력사항, 수상이력, 자격 및 면허

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 10년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 청년몰 조성사업 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.

본인은 귀사에 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명 :                    (서명/인)

설악로데오거리상점가 청년몰조성사업단장 귀하