산림바이오매스수집단사업 신청서 (앞면)

접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호	※ 문자메세지로 선발통보, 정확히기재
신청구분	□ 산림바이오매스수집단 □ 업무보조요원 □ 산림자원조사단
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
산림관련자격 면허	1. 2. 3.	임업 관련 교육 이수	교 육 명	교육 일수	비 고
1.	주
2.	주
※ 교육이수증 사본 미제출 시 점수없음
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업 기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산 상황	부동산 백만원, 동산 백만원 전세,월세 보증금 백만원
허리 size	※ 2인치단위로 작성	신발 size
사회적 일자리 창출 숲가꾸기 참여 여부	기간 및 참여사업 :
본인은 법령의 규정에 의하여 실시하는 정부 복지사업에 사업대상자 선정을 위한 자격조사 및 사후관리, 부정ㆍ중복수급 방지 등을 위한 목적으로 개인정보가 이용되고 제공되는데 동의합니다. 년 월 일 동의인 성 명 : (서명 또는 인)
신청서류 (신청서류 미제출로 인한 불이익은 신청자 본인에게 책임이 있습니다.)	○ 건강보험증 사본 1부 ○ 주민등록등본 사본 1부 ○ 개인정보 이용 및 산전 동의서 제공 사본 1부 ○ 소득내역증명서 1부(세대원 소득이 있는 경우 제출) (※ 자격조회 후 세대원 소득이 있는 것으로 간주 될 때 소득내역 증명서 미제출 시 최저생계비 150%이상자로 간주하여 참여 배제) ○ 산림관련기술교육 이수증 및 자격증 사본(대상자에 한함)

※ 각 항목은 객관적인 선발에 필요한 중요사항이므로 빈 칸없이 작성해 주십시오.

(뒷면)

신청자 확인

구 분			본인작성	담당공무원 확인
1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
가구별 최저생계비 150% 이상 신청자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
자동차 소유여부			해당, 해당없음	해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 소지자)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
기 재 사 항	자동차 소유여부 : 유, 무 - 연식 : - 배기량 :
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)				담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2012 . 12.

○  ○  동  장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 숲가꾸기 사업의 목적수행을 위하여만 사용하여야 함