학교용지부담금 환급 조정 신청서 (NO. )
물건지 주소			시 아파트 동 호
환급 조정 신청자 (매수자)		성명		주민등록번호
		주소	(전화번호 : )
신청사유 (구체적으로 서술)			∘신청사유 : ※ 신청서와 함께 제출한 증빙서류 :
위와 같이 학교용지부담금 환급 등에 관한 특별법 시행령 제4조 제3항에 따라 학교용지부담금 환급에 대한 조정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) (대리인 신청시 위임장 첨부) ○○ 시장 귀하
학교용지부담금 환급 조정 신청 접수증 (NO. )
물건지 주소			시 아파트 동 호
환급 조정 신청자	성명			주민등록번호
	주소
위와 같이 학교용지부담금 환급 조정 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 ○○ 시 청 접수확인자 : 소속(부서) 성명 (인)
※ 학교용지부담금 환급 등에 관한 특별법 제7조(벌칙)에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 부담금의 환급을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

〔서식〕