【서식 1】

제12회『속초시 농업인대학』입학 지원서

〈농업기초반〉                                                      【 접수번호 :      】

성명

한글

성별

남(   )

여(   )

생년월일

한자

연 락 처

주소

영농기반

영농경력

년 ~ 현재(   년)

* 농업경영체 등록기준

□ 전업농업인

□ 겸업농농업인

□ 비농업인

탈모상반신

사진

(3cm×4cm)

영농규모

㎡/두

주요재배

작물

농업인학습

단체활동경력

단체명 :             (활동기간 :    년, 직위 :         )   *농업인학습단체만 인정(농촌지도자, 농업경영인, 생활개선회, 4-H회)

농업관련

교육이수

*최근3년

○

○

○

이수시간

시간(H)

제출서류

□ 농업경영체등록확인서

□ 최근 3년 이내 교육이수증 사본(    부)

※ 속초시 농업기술센터 운영 교육 참여자는 제출 불필요

※ 입학생 선발과 관련하여 위의 모든 사항은 증빙서류 제출 시에만 인정하며, 증빙서류 미제출이나 미작성      항목은 인정하지 않습니다.

위와 같이 2023년 『속초시 농업인대학 농업기초반』 입학을 신청합니다.

2023년     월    일

□ 개인정보 수집∙이용 동의

- 개인정보수집∙이용 목적 : 농업인대학 입학지원에 따른 대상자 선정

- 개인정보수집∙이용 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 조회·제공기간 : 동의일로부터 당해 지원사업 종료시점까지,

단, 효력기간 종료후에는 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용

- 개인정보수집∙이용에 동의하지 않을 경우 사업대상자에서 제외될 수 있음

상기 본인은 개인정보 수집∙이용에(□ 동의함 / □ 동의하지 않음)

지원자 :             (인/서명).

속초시 농업인대학장 귀하

【서식 2】

속초시 농업인대학 학업계획서

❏ 주  소 :                               ❏ 성  명 :

지원동기 (목적)
입학 후 학업계획
졸 업 후 영농활용 계 획