붙임 1)

제안서평가위원 후보자 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 : )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 : )
	전화번호						팩스번호
	이 메 일
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항	※ 본 신청서는 1장 이내로 작성하며, 제안서평가위원 활동사항 기재 금지

위와 같이 제안서 평가위원 등록신청서를 제출합니다.

2022 .    2.     .

작성자 :                 (인)

속초시장 귀하

붙임 2)

평가위원 위촉 동의 및 보안각서

본인은 ｢속초시립박물관 중장기 진흥계획 수립 연구용역｣ 관련 제안서 평가위원회의 평가위원 위촉 동의 및 보안유지를 위해 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 ｢속초시립박물관 중장기 진흥계획 수립 연구용역｣ 관련 제안서

평가를 함에 있어 제반 보안사항을 철저히 이행할 것임.

2. 본인은 보안사항 또는 평가를 함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제를 야기했을 경우 보안관련 법규에 의해 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

2022.     2.      .

서약자 : 평가위원           (서명)

속초시장  귀하

붙임 3)

제척사유 해당여부 확인서

본인은 ｢속초시립박물관 중장기 진흥계획 수립 연구용역｣ 관련 제안서 평가위원회의 평가위원으로 선정된 것과 관련하여 아래 사항에서 정한 제척 사유에 해당되지 않음을 확인하며, 향후 동 규정에 해당하는 제척사유가 밝혀지는 경우, 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 해당 평가대상 사업과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 경우

2. 해당 평가의 시행으로 인해 이해당사자가 되는 경우

3. 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 재직한 경우

4. 그 밖에 공정한 심의를 수행할 수 없다고 인정되는 사람

2022.    2.      .

서약자 : 평가위원           (서명)

속초시장 귀하

붙임 4)

개인정보 제공 동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		주민등록번호	-
본인은 ｢속초시립박물관 중장기 진흥계획 수립 연구용역」제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2022년 2월 일 동의인 : (인) 속초시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 속초시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 ※ 주민등록번호는 평가위원 구분 및 평가 수당 지급 시 원천징수용으로 활용 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오