[서식 1]

농업용 면세유류 구입비 지원사업 신청서
신청인	성 명				생년월일
	주 소		강원도 시 동
	연락처					계좌번호	면세유카드 연계 금융기관 계좌
	농 기 계 보유현황		(예시) 경운기 1, 이앙기 1, 관리기 1, 농업용화물자동차 1
농업용 면세유류 구입비 지원사업의 제반규정을 준수하면서 본 사업의 보조금 지원을 받고자 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인) 속초시장 귀하
개인(신용)정보 조회·제공 동의서
상기 본인은「농업용 면세유류 구입비 지원사업」의 보조금을 지원받기 위하여 개인정보 보호법 제24조에 따라 개인정보 조회·제공에 대하여 동의합니다. □ 조회·제공 목적 : 농업용 면세유류 구입비 지원사업 보조금 지급 □ 개인정보 조회·제공 대상기관 : 농협정보시스템, 강원도, 동의자 거주 시·군 □ 조회·제공할 항목 : 주소, 성명, 생년월일, 연락처, 면세유 사용실적, 면세유류구입카드의 금융기관 계좌번호 □ 조회·제공기간 : 동의일로부터 당해 지원사업 종료시점까지, 단 신용정보 조회 ·제공 효력기간 종료 후에는 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용 □ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시 면세유 보조금 지급에 불이익을 받을 수 있음 *동의자의 개인정보 관련 내용은 농업협동조합중앙회(농협정보시스템)에 제공되며 동의한 개인정보는 농업용 면세유류지원사업 관련 모든 업무에 사용함을 알려드립니다. 본인은 본 동의서 내용을 이해하였으며, 조회·제공할 항목의 개인(신용) 정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□) 정보제공 동의자 성 명 : (인) 생년월일 : 농업협동조합중앙회 귀중
본인 자필 확인		소 속		속초시 농업기술센터				성명	(인)
※ 「농업면세유 공급요령」등 관계법령에 따라 농업용 면세유류가 회수된 경우에는 본 도비지원사업이 중단됩니다. ※ 개인(신용)정보 조회·제공 동의서 작성시 ______ 친 정보제공 “동의함”“동의하지 않음” 중 1곳에 ⋁또는 ○로 표시, 동의하지 않고 보조금 지원을 받으려 할 경우는 본인이 직접 시군(읍면)을 방문하여 관련 정보를 당당공무원에게 제출, 사업신청인과 정보제공 동의자는 동일인이여야 하며 서명은“도장 날인 또는 서명”모두 가능합니다. ※“본인 자필 확인”란은 동의서를 받는 시군(읍면) 담당공무원이 서명하여야 함.

* 농업인 → 시군(읍면) → 농협시군지부 제출서식