[서식 1]

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원 신청서 (접수번호： )
①임산부 성명 및 생년월일	성 명: 생년월일: 년 월 일	② 유아성명 및 성별	성명: 성별: □여 □남	③배우자 (보호자)성명
④-1) 주소		④-2) 전화번호
⑤ 난임시술여부 ※난임시술을 통해 임신 하고 출산한 경우	난임 시술 종류	시술비용 부담
□ 체외수정 □ 인공수정 □ 해당없음	□ 국가지원 □ 자비 □ 기타
⑥ 분만(진 단) 기관명		⑦분만일자(생년월일)
⑧ 출생시 체중	ｇ(반드시 gm단위로 작성)	⑨ 임신기간： 임신 ( )주( )일 분만
⑩ 선천성이상질병명(질병분류코드)	주상병) 부상병1) 부상병2)	⑪ 다태아 및 출생순위	□ 단태아 □ 쌍태아(쌍둥이) → 쌍둥이 중 □ 첫번째 □ 두번째 □ 삼태아(세쌍둥이 이상) → □ 쌍둥이 중 □ 번째
⑫ 입원치료기관명		⑬ 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일(일간)
진료비(원)	총진료비 (A + B + C+D)	환자부담금소계 (A+C+D)	급여부분 진료비	비급여부분 진료비(D)
본인부담금(A)	공단부담금(B)	전액본인부담금(C)
지급보증신청 여부	□ 예 □ 아니오	입금은행 및 계좌번호
의료급여 수급권자	□ 1종 수급자 / □ 2종 수급자/ □ 차상위 □ 산정특례(질병코드)	다자녀 확인	( )명의 자녀중 ( )째 자녀 지원
건강보험 가 입 자	구분	본인	□ 지역 □ 직장	배우자 등	□ 지역 □직장
고지액	본인	원	배우자 등	원
국가지원 및 후원 등 확인	긴급의료비 등 국가지원	□ 없음 □ 있음(기관： , 금액：원)
개인･단체 등 민간후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액：원)
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간：, 금액：원)
유 의 사 항	– 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 – 국민건강보험공단 환급 및 지원 후 추가 후원이 발생하는 경우 환수처리 할 수 있음
유의사항 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수 등 조치 시 동의	동의자：(서명)
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 주소 본인과의 관계 신청자 성명 서명 또는 인 년 월 일 시･군･구청장(보건소장) 귀하
보건소장 심사의견：
의료비지원 결정액(원)： 결정 연월일：지급 연월일:

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020. 4. 3.>
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서･영수증
																		5
환자등록번호			환자 성명			진료기간											야간(공휴일)진료
						. . .부터 . . .까지											[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목			질병군(DRG)번호			병실				환자구분				영수증번호(연월-일련번호)
항목			급여			비급여					금액산정내용
			일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료			선택 진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본 항목	진 찰 료										⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료	1인실
		2･3인실
		4인실 이상
	식대										⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비									⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	주사료	행위료
		약품비									⑪ 납부한 금액	카드
	마취료											현금영수증
	처치 및 수술료											현금
	검사료											합계
	영상진단료										납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
	방사선치료료										현금영수증( )
	치료재료대										신분확인번호
	재활 및 물리치료료										현금영수증 승인번호
	정신요법료										* 요양기관 임의활용공간
	전혈 및 혈액성분제제료
선택 항목	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파 진단료
	보철･교정료
「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여
65세 이상 등 정액
정액수가(요양병원)
정액수가(완화의료)
질병군 포괄수가
합계			①	②	③	④			⑤
상한액 초과금			⑥	-							선택진료 신청					[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급･보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상호						전화번호
사업장 소재지											대표자				[인]
년 월 일
항목별 설명												일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, ｢국민건강보험법｣ 제41조의4에 따른 요양급여 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대：50%(의료급여는 20%) CT･MRI･PET：외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) ｢국민건강보험법｣ 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여)：보건복지부장관이 고시한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원 입원료：2인실 50%, 3인실 40%, 4인실 30% / 치과병원을 제외한 병원급 의료기관 입원료： 2인실 40%, 3인실 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액 본인부담 및 「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다. 4. "질병군 포괄수가"란 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제21조제3항제2호 및 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제3항에 따라 보건복지부장관이 고시한 질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. 다만, 해당 질병군의 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 이송처치료 등 포괄수가에서 제외되는 항목은 위 표의 기본항목 및 선택항목란에 합산하여 표기됩니다.												1. 이 계산서･영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. ｢국민건강보험법｣ 제48조 또는 ｢의료급여법｣ 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서･영수증은 ｢소득세법｣에 따른 의료비 공제신청 또는 ｢조세특례제한법｣에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식 2]

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 한국사회보장정보원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 미숙아 및 선천성이상아 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 미숙아 및 선천성이상아：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용(행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용		고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명		주민등록번호		관계		동의확인(서명)
						(인)
						(인)
						(인)
						(인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비 지원신청자), 배우자, (시)부모, 조부모, 기타

※ 대상 : 건강보험료 산정 시 가구원수에 포함되는 사람