「네 꿈을 펼쳐라」프로그램 참가신청서(동의서)

1. 학부모 정보

성 명		관계		E-mail
주민등록번호	-	연락처	집 : 휴대폰 :
주 소

2. 참가아동 정보

성 명	주민번호	성 별	학 년	특이사항

3. 프로그램 참가대상자 확인사항

* 대상자 구분 및 증빙서류란에 체크요망

대상자 구분	증빙서류
❑ 기초생활수급자 ❑ 다문화가정 ❑ 한부모가정, 조손가정 ❑ 소년․소녀가정	❑ 기초생활수급자 증명서 ❑ 건강보험료 납입영수증(확인서) ❑ 주민등록등본 사본 ❑ 해당 대상임을 입증할 수 있는 서류

본인은 체험프로그램 참가아동의 보호자로서 상기와 같은 내용으로

체험프로그램 참가에 동의 및 신청하였음을 확인하는 바입니다.

200  년    월    일

신청인     　　　　(인)

속초시건강가정지원센터