[양식]

코로나19 피해 사업체 확인서

○ 업 체 명 :                          (대표자 성명 :             )

○ 주    소 :

○ 피해기간 :  2020.   .    .    ~    .     .

○ 구체적 피해내용

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상기내용은 사실과 틀림없음을 증빙 서류 제출과 동시에 확약합니다.

제출 일자 : 2021년       월      일

제출 업체 :                      (인)

첨부서류 : 증빙서류, 법인인감증명서(개인사업자의 경우 인감증명서)