2015년 1기분 환경개선부담금 시설물 조사원 신청서

접수번호	2015(1)환경개선-
사진	성명				주민등록번호
	주소				연락처 (전화/휴대폰)
① 환경개선부담금 시설물 조사 참여 경력		□ 경력없음 □ 있음(있을시 아래 내용 기재)
		참여횟수	총 회
		참여년도	년( 회)			년( 회)			년( 회)
			년( 회)			년( 회)			년( 회)
② 기타 정부 재정지원 추진사업 참여경력		□ 경력없음 □ 있음(있을시 아래 내용 기재)
		참여횟수
		참여년도	년( 회)				년(회)			년(회)
③ 세대주(부양의무자) 여부		□ 세대주(부양의무자) □ 세대원
④ 주 거 상 태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
⑤ 자동차 또는 ․이륜차 소유현황		□ 없음		□ 있음
				자동차 또는 이륜차 번호 :
본 신청서 및 관련증빙서로 제공되는 본인의 개인정보를 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 의거 이용 또는 열람하는 것에 동의합니다. 2014년 12월 일 신청인(동의자) (인)
2015(1)환경개선 -
접 수 증 상기인은 속초시(환경보호과)에서 추진하는『2015년 1기분 환경개선부담금 시설물조사』사업에 참여하기 위해 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 2014. 12. . 접수자 : 속초시청 환경위생과 (날인) ※신청서 및 접수증의 간인과 접수자의 날인이 없으면 무효.

이   력   서

□ 인적사항

한 글		(날인)				주민등록 번 호
한 자
주 소
연락처						E-mail
병 역		군필여부		군필 ( ) 미필 ( )
		최종계급
□ 주요학력
부터	까지		학교명		전공학과			학위명
년 월	년 월
년 월	년 월
년 월	년 월
□ 주요경력
기 간	소속		직책		담당업무 등 기타
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

취득년월일	자 격 명 칭	발 령 청

□ 자격및면허