【별지 서식】

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고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

운전면허 반납(취소) 신청

대상자

성     명

생년월일

면허 번호

연 락 처

휴대전화

전화번호

도로명주소

※ 면허 반납시 ‘모든 종류 (원동기 포함)’의 ‘운전면허’가 ‘전부 취소’됩니다. 동의하십니까?
□ 예 □ 아니오
※ 반납 즉시 면허가 취소되고, 한번 취소된 후에는 이를 철회할 수 없으며, 취소일 기준 1년 후 다시 취득이 가능합니다. 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
※ 반납한 면허증은 사용하실 수 없으며, 해당 부서에서 즉시 폐기합니다. 동의하십니까?
□ 예 □ 아니오

반납 보상신청

보상 신청 여부

[ ] 예      [ ] 아니오

본인희망에 따른

운전면허 취소

[ ] 예      [ ] 아니오

최근 1년 이내

자동차보험가입

[ ] 예      [ ] 아니오

최근 1년 이내

본인명의 차량보유

[ ] 예      [ ] 아니오

보상 수령 방법

도로명주소

계 좌 명

금융 기관명

계좌번호

20    년    월    일

신청인 성명   :               (서명 또는 인)

속초시장 귀하

담당공무원

확인사항

신청인의 신분증(운전면허증)

참고사항

1. 신청하는 곳 : 고령운전자 주민등록 주소지 시·군·구,  읍·면·동

2. 신청인의 범위 : 고령운전자 본인만 신청 가능

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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개인정보 이용‧제공 동의서

▶ 개인정보 수집․이용에 대한 정보주체의 동의가 필요합니다. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조에 따라 담당 공무원이 개인정보를 아래의 이용목적으로 이용하는 데 동의합니다. 개인정보제공에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 통합조회 신청을 할 수 없음을 양해바랍니다.

항목	이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 도로명주소 면허번호, 연락처	고령자 운전면허 자진반납 통합신청 접수·처리	주민등록 말소 전까지

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

▶ 개인정보의 제3자 이용·제공 동의가 필요합니다. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제17조에 따라 아래의 이용목적으로 개인정보를 경찰청에 제공하는 데 동의합니다. 개인정보제공에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 면허반납 처리를 할 수 없음을 양해바랍니다.

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	보유기간
경찰청	성명, 생년월일, 도로명주소 면허번호, 연락처	고령자 운전면허 자진반납을 위한 면허상태 조회 및 면허취소 처리	주민등록 말소 전까지

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

20    년   월    일

신청인  :                   (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

자격확인

□

면허취소, 사전통지 및 최소결정통지

□

보상제공

신청인

본청 및 읍면

본청 및 읍면

경찰청장

본청