청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							주민등록번호
사 진		생년월일					성 별					혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호					핸 드 폰				종 교
		E-mail								지원형태
학 교				학년ㆍ반						담임교사
건 강 상 태				병 력		유 ․ 무	키			몸 무 게
(청소년방과후아카데미 자기 소개 및 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계					연 락 처
E-mail					직 업					근 무 지
구비서류	지원형		주민등록등본, 수급자증명서, 한부모증명서, 의료보험납입증명서 저소득 증명서류 대상자추천서
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 속초시시설관리공단 이사장귀하