영랑동지역사회보장협의체 위원 지원 신청서

성 명	(한글)						주민번호								( 사 진 )
	(한자)
직 업 (구체적 기재)
학 력 (최종)	( 년 졸업, 재학, 중퇴)
	학교 ( 과) ( 년 졸업, 재학, 중퇴)
주 소
E-mail					연락처			(자택)				휴대폰
								(사무실)
주요경력	기 간			주요 활동 사항
지원동기
형사처벌사실	(범죄경력 및 결격사유 등)
자격증						포상경력			포상일		훈격		공적내용

1. 본인은 위 기재사항에 대하여 틀림이 없음을 확인하며, 허위기재 또는 누락 등으로     인한 불이익은 신청자 본인의 책임으로 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 본인은 사실관계 확인을 위하여 관계기관으로부터 관련정보를 제공받는 것에 동의     하며, 영랑동지역사회보장협의체 위원으로 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2020.  12.     .

신청인        (서명)

영 랑 동 장 귀하