개인정보 제공 동의서

속초시 영랑동주민센터에서는 영랑동 지역사회보장협의체 위원 신청 접수를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. <필수 정보> 성명, 주소, 연락처(자택, 휴대전화번호 등), 직업

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. <고유식별 정보처리> 생년월일

고유식별정보 처리에 동의하십니까?     □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청인은 영랑동지역사회보장협의체 위원 신청·선정과 관련하여

위와 같이 본인의 정보를 제공하는데 동의합니다.

신청자 :                  (서명 또는 인)

※ 신청인은 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 거부하실 경우에는 지역사회보장협의체 위원으로 선정되지 않을 수 있습니다.

※ 신청인의 개인정보는 본인확인, 의사소통 및 정보 전달 등 통장 선정 및 명부 관리를 위한 용도로만 사용되며, 제공된 정보는「개인정보보호법」에 따라 소중하게 관리되며, 해당기관에서는 지역사회보장협의체 위원 임기 동안 보관합니다.