[별지 제1호서식]

[앞쪽]

접수 번호							결재		담당자		담당			과장
특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요
신 청 인	성 명			생년월일		. . .				성별			(남/여)
	주 소									관계
	전화번호					휴대폰번호
이 용 대상자	성 명			생년월일		. . .				성별			(남/여)
	주 소
	전화번호					휴대폰번호
유형	교통약자 유형	□장애( 장애 급)						□65세 이상 고령자
		□기타( )
	일상생활상태	독립	부분도움		완전도움	의사소통				가능			불가능
	휠체어	전동	수동		없음	장애인차량 또는 승용자동차				본인		보호자			없음
생활형태	거주형태	단독주택	연립		아파트	국민기초생활 보장 유ㆍ무				급여종류( )						해당무
	가족(동거인)수	명				보 조 인				있음			없음
「속초시 특별교통수단 등의 운영에 관한 조례」 제11조제1항 따라 특별교통 수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 속초시장 귀하
※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오.
210㎜×297㎜

[뒤쪽]

신청서 작성 안내

① 「교통약자의 이동편의 증진법 시행규칙」  제6조제1항 각 호의 사람에 한정하여 특별교통수단 등을 이용할 수 있습니다.

② 신청서를 제출하실 때에는 다음 각 호의 서류를 함께 제출하여야 합니다.

1. 본인 확인 서류

가. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제1호에 해당하는 사람: 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

나. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제2호 및 제3호에 해당하는 사람: 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가  포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

2. 이용자격을 증명하는 서류

가. 휠체어를 이용하는 사람: 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제24호서식에 따른   보장구 급여 대상 여부 결정통보서

나. 그 밖의 사람: 「장애인복지법 시행규칙」 제2조제2항에 따라 보건복지부장관이   고시한 장애등급의 구체적인 판정기준에 따른 장애유형별 장애진단 전문기관 및 전문의의 대중교통수단 이용제약과 그 기간에 대한 소견이 적힌 진단서 또는 소견서

(단, 보행상 장애의 정도가 심한 장애인은 거주지 동장의 확인이 있을 경우 서류

제출 생략 가능)

3. 그 밖에 시장이 이용자격 확인에 필요하다고 인정하는 서류

③ 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출이나 방문을 요청할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 속초시 교통과 또는 속초시 교통약자 이동지원센터로 (☎ 033-639-2368)문의하여 주시기 바랍니다.

서  약  서

본인은 「속초시 특별교통수단 등의 운영에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 등을 이용하는 경우 개인정보 활용에 동의하고 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로   인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

년    월    일

신청인  성명            (인)