[별지 제4호서식]
민원처리결과 이의신청서					접수일자	접수번호
이의신청 대상 민원명
이의 신청인	성명 (법인명)		연락처
	주소 (소재지)
거부처분을 받은 날		년 월 일
행정기관 처분 내용
이의신청 취지 및 이유
「민원사무처리에 관한 법률」 제18조제1항 및 같은 법 시행령 제29조제1항에 따라 귀 기관의 거부처분에 대하여 위와 같이 이의신청서를 제출합니다. 년 월 일 이의신청인 (서명 또는 인) (접수기관) 귀하
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