■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.8.31.>
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인ㆍ단체는 대표자)					주민등록번호
		법인ㆍ단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 전담기구(이하 "전담기구"라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 전담기구에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 전담기구에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. *「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면 심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분			서비스 제공기간

(       서비스명       ) 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업시작연도
서비스제공지역	○ 시･도:	○ 시･군･구: ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보 및 4대보험 가입

○ 제공기관의 장(대표자) :

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부 (법인인 경우):

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성명	생년월일	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

채용인원					추가 채용 계획
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자	고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자
소계					소계
월 40시간 미만					월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만					월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상					월 60시간 이상

- 제공인력 자격･경력 현황

※ 주의 : 가사간병방문지원사업, 노인돌봄종합서비스, 산모신생아건강관리지원사업과 제공인력 공동이용 불가

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/공인자격/등록자격*	학교	학과 및 학위**	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재

** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소
사무실
서비스전용면적 (33㎡이상)

추가확보 시설	사용조건	시설관리 기본정보
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 모든 서비스유형 작성, (전용면적) 기관방문형인 경우에만 작성

- 전용면적 : 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

- 추가확보시설 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 기관장 직인 포함된 증빙서류 제출 필수

･ 시설관리 기본정보(기관명, 소재지, 담당자명, 연락처 기록)만 제출하되, 이용하고 있는 추가확보시설 전체목록을 제출

4. 장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기
확보여부					/

* 보유하고 있는 단말기가 없는 경우 보유계획 작성(또는 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	소재지	역 할	연락처

* 협약서 첨부

6. 기타(지자체 요구 사항)

[제20호 서식]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

보건복지부는 ｢사회복지사업법｣ 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 생년월일, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(생년월일 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

- 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]