■ 수혜적 공공서비스 목록관리 및 맞춤 안내에 관한 규정 [별지 제1호서식]
공공서비스 목록 열람신청서
※ □에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다. (앞면)
접수번호	접수일	처리기간 즉시(3근무시간 이내)
신 청 인	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	전화번호
열람 범위	□ 본인만 열람 □ 만 14세 미만 자녀 포함
자녀 정보 * 만 14세 미만 자녀에 한함	신청인과의 관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	열람 동의 여부
		-	□ 예 / □ 아니오
		-	□ 예 / □ 아니오
		-	□ 예 / □ 아니오
		-	□ 예 / □ 아니오
		-	□ 예 / □ 아니오
열람 방법	[ ] 출력 [ ] 전자우편(E-mail) (전자우편 주소: )
추후 통보방법 * 열람이 즉시 안 될 경우	[ ]방문 [ ]전자우편(E-mail) (전자우편 주소: )
[ ]SMS 수신 동의 – 휴대폰번호 [ ]
위임 신청 시 위임받은 사람의 정보 * 위임 신청 시 에만 기재	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호	본인과의 관계
주소	전화번호
「전자정부법」 제12조의4제1항에 따른 공공서비스 목록의 열람신청을 위의 자에게 위임함
위임한 사람(신청인) (서명 또는 인)
「전자정부법」 제12조의4제1항에 따라 위와 같이 공공서비스 목록의 열람을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 주민등록증 등 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 위임 신청의 경우, 위임받은 사람과 위임한 사람의 신분증 * 위임 신청의 범위 : 배우자 및 직계존비속만 가능 3. 가족관계증명서(만 14세 미만 자녀 열람 또는 위임 신청 시 주민등록등본 상 가족관계 확인이 안 되는 경우)
담당공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명, 운전면허사항, 여권정보 등 신분증명 및 세대원 구성 정보
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷면)
행정정보 공동이용 및 개인정보처리 사전동의서
1. 개인정보처리ㆍ행정정보 공동이용 목적 : 공공서비스 맞춤 안내 2. 공동이용 대상 행정정보 : 전자정부법 제38조 및 같은 법 시행령 제43조에 따라 행정안전부장관이 정하여 고시하는 공동이용 대상 행정정보 중 주민등록·가족관계등록·국세·지방세·금융·부동산·국민연금·건강보험 등 「수혜적 공공서비스 목록관리 및 맞춤 안내에 관한 규정」 제7조 제2항에 해당하는 개인정보 자료 3. 이용 범위 : 전자정부법 제12조의2에 따라 지정된 공공서비스에 대한 수혜가능 여부 분석 및 분석을 위한 자료의 요청 및 제공, 공공서비스 목록의 생성 또는 서비스 신청 4. 개인정보처리 기관 : 전자정부법 제2조(정의)에 따른 중앙행정기관과 그 소속기관, 지방자치단체(교육청 및 교육지원청 포함) 및 공공기관 5. 민감정보 및 고유식별정보 처리 : 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 제4항에 따른 건강에 관한 정보나 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료의 처리 6. 본인은 행정안전부장관이 공공서비스 맞춤안내에 관한 민원이력은 3년까지 보유하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 요청하신 공공서비스 맞춤안내 서비스를 제공할 수 없습니다. 7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 같은 법 제12조의3의 등록시스템 등을 통해 위 개인정보처리 기관의 업무처리담당자가 본인 및 본인의 만 14세미만 자녀에 대한 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. ※ 귀하의 공동이용 대상 개인정보는 공공서비스 목록의 제공 완료 시까지만 처리(수집, 이용, 저장, 파기 등)됩니다 위 동의인(또는 법정대리인) 성명 (서명 또는 인)
작성방법
○ 회색 음영으로 표현된 부분(접수번호, 접수일)은 작성하지 않습니다. ○ ‘신청인’란에는 공공서비스 목록 열람 대상자 본인에 대한 정보를 적습니다. ○ ‘열람 범위’란에는 공공서비스 목록 검색을 위하여 본인이 원하는 항목 [ ] 안에 “√“표시를 합니다.
유의사항
○ 개인정보 보호를 위하여 ‘열람범위’에서 선택하신 항목 서비스만 열람 받을 수 있습니다. 선택하지 않은 경우 본인의 정보만으로 확인된 공공서비스 목록이 제공됩니다. ○ 귀하에게 제공되는 공공서비스 목록은 열람신청 시점에 행정안전부의 등록시스템에 등록된 서비스 목록을 검색·제공하는 것이므로 공공서비스의 신설 및 폐지, 변경 등으로 인해 실제 신청 가능한 서비스와 다를 수 있으니 유의하시기 바랍니다. ○ 위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없습니다. 또한 개인정보처리에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있으나 자료가 불충분할 경우 공공서비스 목록이 제공되지 않을 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성 및 접수		□	공공서비스 목록 검색		□	즉시 목록 제공 (3근무시간 이내)			□	추후 통보 방법 안내 (즉시 제공이 안 될 경우)			□	추후 목록 제공 (14일 이내)
신청인			접수기관				접수기관				접수기관				접수기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]