조양동 지역사회보장협의체 지원 신청서

접수번호					희망분과	발굴조사 / 나눔지원				(사진) 6개월 이내에 촬영한 상반신 사진 (3cm×4cm)
성 명	(한글)				생년월일
	(한자)
성 별	남 / 여				직 장 명
직 업	(구체적 기재)
주 소							연락처	(TEL) (C.P)
E-mail
최종학력 (전문대 이상 기재)	부터	까지		학교명			전공과목				학위
사회복지분야 주요경력 및 활동내용	기 간		소 속			직 위			담 당 업 무
형사처벌	(사실 기재)
<개인정보 수집 및 이용 동의> 1. 개인정보의 수집․이용목적 : 지역사회보장협의체 위원 신청 2. 수집․이용하려는 개인정보의 항목 - 필수항목 : 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소, 직업, 학력 등 개인정보 -「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제41조, 같은 법 시행규칙 제7조 관련 동 지역사회보장협의체 구성 및 운영에 따른 개인정보 조회 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년 4.「개인정보보호법」제15조에 따라, 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 하지 않을 경우 동 지역사회보장협의체 위원 위촉이 제한될 수 있습니다. □ 동 의 □ 동의하지 않습니다.
위 본인은「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제41조 및 같은 법 시행규칙 제7조의 규정에 따라, 상기 기재사항에 대하여 틀림이 없으며 허위사실 기재 시 당연 사퇴할 것임을 확약하고, 조양동 지역사회보장협의체 위원에 참여하고자 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 조양동장 귀하