협정 발효일 이전 해당품목 생산사실 확인서

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡)
				지원대상품목	생산년도 (○○년○○월)	비고

2015년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 협정발효일 이전 해당 품목 생산한 사실을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

<확인 결과>

생산품목	생산면적(㎡)	생산년도	이상 유무	주요 내용
			(있음, 없음)

년           월        일

확 인 자

소속                 직위                     성명                (서명)

소속                 직위                     성명                (서명)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))