[별지 제5호의1 서식]

관내생산지 확인서(농업 등)

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡)
				지원대상품목	지원대상품목 외	휴경 등

※ 과수품목은 지원대상품목란에 재배형태와 재식수주를 기재

2015년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 지급을 신청하는 생산지의 생산자임을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))