청호동주민자치센터 프로그램 수강신청서

성 명
생 년 월 일
주 소
전 화 번 호	(자택): (H.P) :
신청프로그램
본인은 청호동주민자치센터에서 운영하는『청호동주민자치센터』프로그램을 수강하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다 2019. . . 신청인 : (서명 또는 날인) 청 호 동 장 청호동주민자치위원장 귀하 수강료 : 무료
2019년 청호동주민자치센터 프로그램 수강신청을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집 / 이용하는 사항에 동의합니다. ▶ 수집/이용 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호 ▶ 수집/이용 목적 : 2019년도 청호동 주민자치센터 수강생 모집으로 이용되며, 타 목적으로 사용되지 않습니다. ▶ 자료 보유기간 : 문서보존기간 내 동의자 : (서명 또는 인)
※ 프로그램 운영시간은 사정에 따라 변경될 수 있습니다. ※ 모집인원이 60% 이상일 경우 개설 ※ 학기 중 수강생 출석률이 40% 미만인 경우 폐강 ※ 문의처는 청호동주민센터(☎ 631-1407, 639-2867) 입니다.