[서식 11]

강원도 농업인 수당 대리 수령 위임장

위임하는 사람 (위임자)	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람 (수임자)	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
위임내용	2021년 강원도 농업인 수당 수령
위임사유	예시) ○○○○년 월 일 △△병원에 입원, 연내 퇴원불가 등 거동불가로 연내 수당 수령 불가

본인은 2021년 강원도 농업인 수당 지급대상자로 선정되었으나, 위와 같은 사유로 연내 수당수령이 불가하여 상기 수임자를 지정하여 지급받고자 하오니, 수임자 에게 지급하여 주시기 바랍니다.

2021년     월     일

위 임 자      성명                 (날인 또는 서명)

속초시장 귀하

※ 첨부서류: 직접수령 불가능·수임자 등을 증명하는 서류(입원확인서, 가족관계증명서 등)

유의 사항

1. 위임받는 사람은 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증)을 제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위종·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.