	2013년도 노학동 주민자치센터 수강 신청서

2013년도 주민자치센터 프로그램 수강신청을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집/ 이용하는 내용에 동의합니다.                동의자 :               (서명 또는 인)

▶ 수집/이용 항목 : 성명, 주소, 주민등록번로, 전화번호

▶ 수집/이용 목적 : 2013년도 노학동주민자치센터 수강생 모집으로 이용되며, 타목적으로 사용되지 않습니다.

▶ 자료 보유기간 : 문서보존기간 내

접 수 번 호
성 명
주 소
주민등록번호
전 화 번 호	자택 : ☎ 핸드폰 :
신청프로그램
수 강 경 력
본인은 노학동 주민자치센터에서 운영하는 2013년 프로그램을 수강하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2013년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 노학동장 노학동주민자치위원장 귀하
※ 신청한 프로그램 중 모집정원에 70％미달시 프로그램이 미개설 되며, 프로그램 운영시간은 추후 확정하여 공지해 드리겠습니다.