[별지 제1호서식]                                                         (앞쪽)

소비자 위생점검자 신청서
① 성 명			② 생년월일
③ 주 소
④ 전공, 경력	전공내용				⑤ 전화번호		자택(휴대폰):
	경 력	○○에서 ○○년 활동					직장:
⑥ 직 업				⑦ 직장명
⑧ 신청사유
본인은 「식품위생법」 제35조제4항에 따른 소비자 위생점검자로 위생점검에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 (신청인) 성명 (서명 또는 인) 속초시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인				처 리 기 간
				지방식품의약품안전청장, 시․도지사, 시장․군수․구청장
	신청서					접 수
						검 토
						결 재
						통 보

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[별지 제2호서식]

비밀유지에 관한 서약서

본인은 「식품위생법」 제35조제4항에 따른 소비자 위생점검자로

활동함에 있어 관련 규정과 양심에 따라 공정하게 위생점검을 실시하고,

위생점검을 실시함에 있어 알게 된 영업장 및 영업자의 개인정보 및 제조

공정 등 해당 업체와 관련되는 어떠한 정보 등을 타인에게 제공 또는 누설

하거나 위생점검 목적 이외에 어떠한 용도로도 사용하지 아니할 것을 엄숙히

서약합니다.

년     월     일

서   약   자 :             (서명 또는 인)

생 년 월 일 :

주        소 :

속 초 시 장  귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]