[별지 제1호서식]

민 원 서 류		□ 저 수 조 □ 옥내급수관			수 질 검 사 신 청 서							처 리 기 간
처 리 기 간 . . .												12일 (공휴일제외)
신청인	상호(명 칭)						사업자등록번호
	성명(대표자)						생 년 월 일
	주소(사무실)			(전화번호 : )
검 사 의 뢰 내 역	대상시설명
	주 소(위치)
	채 수 장 소
수도법 제33조 및 수도법시행규칙 제23조, 수도시설의 청소 및 위생관리 등에 관한 규칙 제6조제4항 규정 관련
검 사 건 수			건				시료채취 비 용		원
속초시상수도사업소 수질검사․시료채취비용 징수조례 제3조 규정에 의하여 위와 같이 수질검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 속초시상수도사업소장 귀하
※ 시료채취비용은 [별지 제5호서식] [별지 제6호서식] 납부서에 의함						접수	일자			결재
							번호
						처리과
						담당자