건  강  진  단  서

제       호

성 명			성별	남 ․ 여	주민등록번호			연령	만 세
대학 학(부,대학원) 학년							학번(수험번호)
주 소							집전화번호
							휴대전화번호
검사항목		검 사 결 과
B형 간염		항 원( ), 항 체( )
흉부 X-선 검사
일반뇨검사
매독반응검사 (VDRL 또는 RPR)
강원대학교 학생생활원 학생기숙사 제출용
발 행 일 : 의료기관명 : (직인) 의료기관주소 : 의료기관전화 : 면허번호 : 의사성명 : (인)

※ 검사 기관에 자체 건강진단서 양식이 있는 경우는 검사 항목 중 누락되는 항목이 없도록 건강진단서를

작성하여 주시기 바랍니다.