[별지 제5호 서식]

협정 발효일 이전 해당품목 생산사실 확인서

신청인	성명 (법인명)			생년월일 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡) 등
				지원대상품목	생산년도 (○○년○○월)	비고

※ 축산품목은 지원대상품목란에 사육마릿수, 버섯은 지원대상품목란에 재배상(버섯배지) 면적 기재

2021년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 협정발효일 이전 해당 품목 생산한 사실을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 ○○리(통)장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

※ 생산 사실을 허위로 확인한 경우 신청인은 물론 확인자도 관련법에 따라 엄중 처벌됩니다.

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

<확인 결과>

생산품목	생산면적(㎡) 등	생산년도	이상 유무	주요 내용
			(있음, 없음)

년           월        일

확 인 자

소속                 직위                     성명                (서명)

소속                 직위                     성명                (서명)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))