(별지 1호서식)

유기농업자재지원사업 신청서

신청인	주소			시․군․구 읍․면․동 리․통 번지
	성명 (법인명)						전화번호	자택 : 핸드폰 :
	주민등록번호			-				E-mail
신청농지(필지)									신청 내용
읍․면․동	리․통	지번	지목		지적 (㎡)	친환경 구분		단지 구분	신청 품목	신청량/면적	금액 (원)	파종시기(월)
			1. 논 2. 밭 3. 과수원			1. 유기인증 2. 무농약인증 3. 저농약인증 4. 관행농업		1. 광역친 환경단지 2. 친환경 농업지구 3. 기타		*품목별 단위면적당 지원기준 참고
공급희망조합 * 녹비종자만 기재		조합명 : 농업협동조합 지점(연락처 : )
농림수산사업실시규정 제18조제1항의 규정에 의하여 상기와 같이 유기농업자재지원사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련하여 붙임과 같이 상기 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련하여 붙임과 같이 상기 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련하여 붙임과 같이 상기 개인정보의 제공에 동의합니다. 2016 년 월 일 신청자 : (날인) 속초시장 귀하

* ‘신청품목’ 란 작성 요령

- 녹비작물 종자(4종) : 헤어리베치, 녹비(청)보리, 호밀, 들묵새로 구분 기재

- 유기농업자재 : 미생물제재 등 자재명(상표명)을 기재

- 자재원료 : 허용물질의 종류(88종)를 기재

* ‘파종시기’ 란은 녹비작물 종자 신청시에만 기재

(별지 2호 서식)

서    약    서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

상기 본인은 친환경농산물 생산 등을 위해 녹비작물 종자, 유기농업자재 및 자재원료를 구입․사용하면서 보조금 부당사용, 불법 등이 확인된 때에는 「보조금 관리에 관한 법률」 및 사업시행지침에 따라 시․군․구의 사업자 선정취소, 보조금 반납, 타 농림사업 참여 제한 등에 응할 것을 서약합니다.

사업자 :             (인)

속초시장   귀하