[별지 제12호서식] <개정 2006.7.5>							(앞면)
소매인지정신청서								처리기간
								7 일
신청인		성명			주민(법인)등록번호
		상호			전화번호
		사업자등록번호
		주소
영업소위치
소매인구분
임시소매인일 경우의판매기간			년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
「담배사업법」 제16조 및 동법 시행규칙 제7조제2항에 따라 소매인의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류	신청인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)					수수료
	점포의 사용에 관한 권리를 증명하는 서류 1부 ※ 위 서류는 담당 공무원 확인사항 제2호에 의하여 확인할 수 없는 경우에 한합니다.			1. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 사업자등록증 사본 1부를 제출하여야 합니다) 2. 건물등기부 등본(1부)					없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.														(뒷면)
신청인			처리기관(담당부서)
			시․군․구 담배업무담당부서
	신청서작성				▶	접수
				▼							▼
				적합							부적합
				▼							▼
				지정서교부							부지정통보